Consultoria de Enfermagem Mendes & Hernandez: Tuberculose no Brasil

Terceira causa de mortes por doenças infecciosas no Brasil, a tuberculose atinge aproximadamente 3.500 pessoas por ano no Pará. Os dados, de 2013, colocam o estado no topo do ranking de casos na região Norte e, com 42,7 casos para cada grupo de 100 mil habitantes, em quinto em todo o país, segundo o Programa Estadual de Combate à Tuberculose.

A taxa de cura encontra-se em 73,1%, com abandono de tratamento em 9,7% e 2,7 mortes para cada 100 mil habitantes. Em relação ao tipo resistente da doença, foram registrados 409 casos no país em 2014, dos quais 25 só no Pará, que possui sete dos 181 municípios brasileiros considerados prioritários pelo Ministério de Saúde para frear a transmissão: Abaetetuba, Ananindeua, Belém, Bragança, Castanhal, Marituba e Santarém.

Segundo o Ministério da Saúde, o Pará acompanha a média nacional e confirma que o Brasil é o 16º entre os 22 países listados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), por concentrarem 80% da carga mundial de tuberculose. Em 2013, foram notificados 73 mil casos novos da doença em todo o país.

Fonte: Diário do Pará (15 de março de 2015).

Tuberculose é uma doença contagiosa potencialmente fatal que pode afetar quase qualquer parte do corpo, mas é principalmente uma infeção dos pulmões. É causada por um microrganismo bacteriano, o bacilo da tuberculose o Mycobacterium tuberculosis. Embora a tuberculose possa ser tratada e curada, pode ser evitada se as pessoas em risco tomarem certos medicamentos, os cientistas nunca chegaram perto de destruí-la. Poucas doenças têm causado tanta angustia durante séculos e custado a vida de tantos.

É uma doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente os pulmões.

Anualmente são notificados cerca de 6 milhões de novos casos em todo o mundo, levando mais de um milhão de pessoas a óbito. O surgimento da AIDS e o aparecimento de focos de tuberculose resistente aos medicamentos agravam ainda mais esse cenário.

No Brasil, a tuberculose é sério problema da saúde pública, com profundas raízes sociais.

Nos últimos 17 anos, a tuberculose apresentou queda de 38,7% na taxa de incidência e 33,6% na taxa de mortalidade. A tendência de queda em ambos os indicadores vem-se acelerando ano após ano em um esforço nacional, coordenado pelo próprio ministro da saúde, o que pode determinar o efetivo controle da tuberculose em futuro próximo, quando a doença poderá deixar de ser um problema para a saúde pública.(Fonte: Ministério da Saúde - 2013).

Os seus sintomas iniciais são facilmente confundidos com os de outras doenças. Uma pessoa infectada pode, em primeiro lugar, sentir-se razoavelmente bem ou desenvolver uma tosse e culpar o tabaco ou uma constipação (resfriado). Uma pequena quantidade de expetoração verde ou amarela pode ser expelida quando a pessoa levanta-se pela manhã. Com o tempo, mais muco é produzido e fica banhado de sangue. Pessoas com tuberculose pulmonar não tem febre alta, mas muitas vezes tem sintomas ligeiros de febre. Podem acordar à noite encharcadas com suores frios, quando há quebras de febre. O paciente muitas vezes perde o interesse na comida e pode perder peso. Às vezes está presente dor no peito. Se a infeção permite que o ar escape dos pulmões para a cavidade torácica (pneumotórax) ou existe uma coleta de líquido no espaço pleural (derrame pleural), o paciente pode ter dificuldade em respirar.

Em crianças menores de 10 anos as manifestações clínicas podem variar bastante. O achado clínico que chama a atenção na maioria dos casos é a febre, habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais e frequentemente vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, inapetência, perda de peso e sudorese noturna. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose em crianças surge com diagnóstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.

O principal reservatório da tuberculose é o ser humano. Outros possíveis reservatórios são gado bovino, primatas, aves e outros mamíferos. No Brasil, não existem estimativas sobre a proporção de pacientes com tuberculose causada pelo M. bovis. No entanto, é importante que o sistema de saúde esteja atento à possibilidade de ocorrência desse evento.

Populações vulneráveis: Tempo de tosse:

- Indígenas Duas semanas ou mais

- Pessoas privadas de liberdade "

- Idosos "

- Pessoas que vivem com Independente do tempo

HIV/AIDS de sintoma

- Pessoas em situação de "

rua

Modo de transmissão:

A tuberculose espalha-se por uma infecção de gotículas. Este tipo de transmissão significa que quando uma pessoa com tuberculose ativa expira, tosse ou espirra, gotículas de líquido (perdigoto) contendo bacilos são lançados no ar. Esta névoa ou aerossol, são denominadas de bacilíferas e podem ser levadas para as vias nasais e pulmões de uma pessoa suscetível próxima.

As formas bacilíferas são, em geral, a tuberculose pulmonar e a laríngea. Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, um indivíduo que tenha baciloscopia positiva pode infectar, em média, de 10 a 15 pessoas. Bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão da doença. Claro que, se um paciente infetado severamente emite um grande número de bacilos, a possibilidade de transmissão de infeção é muito maior.

A exceção mais importante é a gravidez. O feto de uma mãe infetada pode contrair tuberculose por inalação ou ingestão do bacilo no líquido amniótico.

Período de incubação:

Embora, o risco de adoecimento seja maior nos primeiros dois anos após a primeira infecção, uma vez infectada a pessoa pode adoecer em qualquer momento de sua vida.

Progressão da doença:

Uma vez inalado, bacilo da tuberculose pode atingir os alvéolos nos pulmões, onde são tomadas pelas células chamadas macrófagos. Os bacilos multiplica-se dentro destas células e então se espalham através dos vasos linfáticos para linfonodos próximos. Às vezes os bacilos movem-se através dos vasos sanguíneos para órgãos distantes. Neste ponto, eles podem manter-se vivos, mas inativo (quiescente), ou podem causar a doença ativa. Danos teciduais reais não são causados diretamente pelo bacilo da tuberculose, mas pela reação dos tecidos da pessoa para a sua presença. Numa questão de semanas o hospedeiro desenvolve uma resposta imunitária ao bacilo. Células atacam o bacilo, permitem que o dano inicial para curar e prevenir futuras doenças de forma permanente.

Infeção nem sempre significa doença, na verdade, geralmente não o é. Pelo menos 9 dos 10 pacientes que são portadores de tuberculose não desenvolvem sintomas ou evidência física de doença ativa, e as suas radiografias permanecem negativas. Não são contagiosos, no entanto, eles formam um grupo de pacientes infectados que podem adoecer numa data posterior e em seguida, passar a tuberculose para os outros.

Período de transmissibilidade:

A transmissão da tuberculose é plena enquanto o indivíduo estiver eliminando bacilos. Com o início do esquema terapêutico adequado, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral, após 15 dias de tratamento chega a níveis insignificantes. No entanto, o ideal é que as medidas de controle de infecção pelo M. tuberculosis sejam implantadas até que haja a negativação da baciloscopia. Crianças com tuberculose pulmonar geralmente são negativas à baciloscopia.

Tuberculose extrapulmonar

Embora os pulmões sejam os principais locais de danos causados pela tuberculose, muitos outros órgãos e tecidos do corpo podem ser afetados. A progressão usual é para que a doença se espalhe dos pulmões para locais fora dos pulmões (sítios extrapulmonares).

A forma extrapulmonar ocorre mais comumente em pessoas que vivem com o HIV/AIDS, especialmente entre aquelas com grave comprometimento imunológico.

Os muitos tecidos ou órgãos que a tuberculose pode afetar incluem:

Ossos:

A tuberculose é particularmente susceptível ao ataque à coluna vertebral e as extremidades dos ossos longos. As crianças são particularmente propensas à tuberculose espinhal. Se não for tratada, os segmentos da coluna vertebral (vértebras) podem entrar em colapso e causar paralisia em uma ou ambas as pernas.

Rins:

Junto com os ossos, os rins são provavelmente o local mais comum da tuberculose extrapulmonar. Pode, no entanto, serem poucos os sintomas ainda que uma parte de um rim seja destruído. a tuberculose pode-se espalhar para a bexiga. Nos homens, pode-se espalhar para a próstata e estruturas próximas.

Órgãos reprodutores femininos:

Os ovários em mulheres podem ser infetados; a tuberculose pode espalhar-se a partir deles para o peritônio, que é a membrana que reveste a cavidade abdominal.

Cavidade abdominal:

Peritonite tuberculosa pode causar dor que vai desde o desconforto de dores de estômago a dor intensa que pode imitar os sintomas de apendicite.

Articulações:

Infecção tuberculosa das articulações faz com que uma forma de artrite, afete frequentemente as ancas e joelhos. O punho, mão e cotovelo também podem se tornar dolorosos e inflamados.

Meninges:

As meninges são tecidos que cobrem o cérebro e a medula espinhal. A infeção das meninges pelo bacilo da tuberculose causa meningite tuberculosa, uma condição que é mais comum em crianças mais jovens, mas é especialmente perigosa em idosos. Os pacientes desenvolvem dores de cabeça, sonolência e eventualmente, ficam em coma. Danos cerebrais permanentes é a regra, a menos que seja dado tratamento imediato. Alguns pacientes com meningite tuberculosa desenvolvem uma massa de tumor cerebral, chamado de tuberculoma que pode causar sintomas semelhantes a um acidente vascular cerebral.

Vasos da pele, intestinos, glândulas supra-renais, e sangue:

Todas estas partes do corpo podem ser infectadas pela tuberculose. Infecção da parede da artéria principal do corpo (a aorta) pode causar a sua ruptura com resultados catastróficos. Pericardite tuberculosa ocorre quando a membrana que envolve o coração (pericárdio) está infectada e enche-se de fluido que interfere com a capacidade do coração para bombear o sangue.

Tuberculose miliar é uma condição potencialmente fatal que ocorre quando um grande número de bacilos da tuberculose espalha-se por todo o corpo. Um grande número de pequenas lesões tuberculosas desenvolve-se, causando fraqueza e perda de peso, anemia severa.

Para o diagnóstico da tuberculose são utilizados, principalmente, os seguintes exames:

Baciloscopia direta:

A pesquisa do bacilo álcool-ácido-resistente (baciloscopia) é, atualmente, a técnica mais utilizada no Brasil, não apenas para o diagnóstico, mas também para o controle do tratamento. Desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos, com resultado em até 48 horas.

Cultura para micobactéria com identificação de espécie:

A cultura, o método “padrão ouro” para o diagnóstico da tuberculose, quando associada ao teste de sensibilidade antimicrobiana, permite o diagnóstico da tuberculose resistente. Além disso, nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura de escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença.

O PNCT (Programa Nacional de Controle à Tuberculose) recomenda a realização de cultura com teste de sensibilidade principalmente para populações consideradas de maior risco de albergarem bacilo resistente, como: pacientes com tratamento prévio; pessoas que vivem com HIV/AIDS, contatos sintomáticos de pessoas com tuberculose resistente e populações consideradas especiais para o programa.

Teste rápido para tuberculose:

O método tem a mesma lógica dos testes feitos para verificação do vírus HIV, com o uso da saliva. No caso da tuberculose, no entanto, a amostra usada na testagem rápida é colhida de uma cultura bacteriológica, por isso ainda há a necessidade de ser feito em laboratório.

O objetivo deste exame é alertar a população sobre a gravidade da doença quando não tratada corretamente e da importância de se completar o tratamento, evitando a disseminação da doença. As ações são alusivas ao Dia Mundial de Combate à Tuberculose, comemorado no próximo dia 24.

O Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen), unidade da Secretaria da Saúde, foi habilitado pelo Ministério da Saúde para ser o coordenador da realização do teste rápido de tuberculose. Com a habilitação, fica responsável pelo treinamento e supervisão do serviço no Estado. O teste é feito através do equipamento Gene Xpert, apto a emitir diagnóstico laboratorial da doença em apenas duas horas, agilizando assim o tratamento dos pacientes bacilíferos.

Teste anti-HIV:

Considerando a magnitude e as sérias implicações da co-infecção TB/HIV, recomenda-se que o teste anti-HIV seja oferecido o mais cedo possível a todo indivíduo com diagnóstico estabelecido de tuberculose, independentemente da confirmação bacteriológica.

O profissional de saúde deve abordar com o paciente a possibilidade de associação das duas infecções e os benefícios do diagnóstico e tratamento precoces da infecção pelo HIV, por meio do aconselhamento pré-teste.

Independentemente do resultado da testagem, o aconselhamento pós-teste deve ser realizado. Caso o exame seja positivo, a pessoa deve ser encaminhada a um serviço de atenção especializada a pessoas vivendo com o HIV/AIDS (SAE) mais próximo de sua residência para dar continuidade ao tratamento da tuberculose e iniciar tratamento de HIV/AIDS, conforme indicado.

Radiografia de tórax:

A radiografia de tórax é método diagnóstico de grande importância na investigação da tuberculose e deve ser solicitada para todo paciente com tiver suspeita clínica de tuberculose pulmonar. Ela tem como funções principais excluir outra doença pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, avaliar a extensão do acometimento e a evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não respondem ao tratamento contra a tuberculose.

Diagnóstico da ILTB (Infecção Latente de tuberculose) com prova tuberculínica:

É particularmente importante na avaliação de contatos assintomáticos de pessoas com tuberculose e em pessoas vivendo com o HIV/AIDS, uma vez que é utilizada, em adultos e crianças, no diagnóstico de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criança também é muito importante como método coadjuvante para o diagnóstico da TB.

Tratamento:

A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% das novas ocorrências, desde que a pessoa seja sensível aos medicamentos anti tuberculose, que sejam obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa (associação medicamentosa adequada, doses corretas e uso por tempo suficiente) e que haja a adequada operacionalização do tratamento. A esses princípios, soma-se o tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose, que consiste na observação diária da tomada dos medicamentos por um profissional da equipe de saúde ou por alguém por ele supervisionado.

O tratamento da tuberculose dura no mínimo seis meses e, nesse período o estabelecimento de vínculo entre profissional de saúde e usuário é fundamental para que haja adesão do paciente ao tratamento e assim reduzir as chances de abandono para se alcançar a cura.

O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto às características da tuberculose e do tratamento a que será submetido: medicamentos, duração e regime de tratamento, benefícios do uso regular dos medicamentos, possíveis consequências do uso irregular dos mesmos e eventos adversos.

É importante lembrar que tratamento irregular pode complicar a doença e resultar no desenvolvimento de cepas resistentes aos fármacos.

O tratamento para a tuberculose extra-pulmonar também é feito com a toma diária de antibióticos que pode demorar de 18 meses a 2 anos.

Tratamento medicamentoso da tuberculose

Para o tratamento medicamentoso da tuberculose sugere-se:

Nos 2 primeiros meses: 1 comprimido diário de Coxcip 4, que é composto por: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, e
Últimos 4 meses: rifampicina + isoniazida.

O tratamento deve ser continuado mesmo depois dos sintomas terem desaparecido, para garantir a completa eliminação do bacilo e por isso se o médico indicou a toma dos remédios por 6 meses ou 2 anos deve-se tomar o remédio todos os dias, sempre na mesma hora até que o médico diga que já pode parar.

A maioria das pessoas serão tratadas pelos esquemas padronizados e receberão o tratamento e acompanhamento na atenção básica.

Prevenção da tuberculose:

A prevenção das formas mais graves da tuberculose pode ser feita com uma dose da vacina BCG ao nascer, mas, além disso, recomenda-se evitar o contato com indivíduos contaminados com tuberculose.

Crianças soropositivas ou recém-nascidas que apresentam sinais ou sintomas de AIDS não devem receber a vacina. A prevenção inclui evitar aglomerações, especialmente em ambientes fechados, mal ventilados e sem iluminação solar. A tuberculose não se transmite por objetos compartilhados.

Palestras educativas:

Palestras informando aos participantes sobre a tuberculose, cartazes e panfletos com alertas e sintomas que ela apresenta. A proposta é questionar todos os pacientes que procuram atendimento médico-hospitalar sobre a persistência de tosse por mais de três semanas, considerada um dos principais sintomas da doença.