Politraumatismo - Politraumatizados

Em termos absolutos, o Brasil é 4º país do mundo com maior número de mortes no trânsito, ficando atrás somente da China, Índia e Nigéria. É possível notar que essas mortes também estão intimamente conectadas ao IDH (índice de desenvolvimento humano), que, por sua vez, tem por base a educação, a longevidade e a renda per capita. Dentre os 10 países mais violentos do planeta não aparecem nenhum do grupo do capitalismo evoluído e distributivo, fundado na educação de qualidade para todos, na difusão da ética e no império da lei e do devido processo legal e proporcional (Dinamarca, Suécia, Suíça, Coreia do Sul, Japão, Cingapura, Áustria etc.).

Nenhum dos 10 países comparados está no grupo dos que contam com mais elevado IDH (47, no total), com exceção dos Estados Unidos, que é responsável pela maior frota de veículos do grupo e do mundo. Apresenta, de qualquer modo, o menor número de mortes por 100 mil pessoas (11,4, contra 22 do Brasil). Vejamos:

O trauma acompanha o homem desde suas origens e possui maior incidência nos nossos dias sendo uma doença significativa em perda produtiva em ano de vida. Progredindo com a evolução tecnológica dos seres humanos e intensificação das iniquidades sociais. O trauma exige atitude diagnostica e terapêuticos imediatos onde conhecimentos de sua etiologia definem condutas estabelecem prognostico e medidas preventivas. Entretanto, a doença "trauma" exige muito mais que um atendimento intra-hospitalar deve se considerar um complexo sistema de assistência a estas vitimas como atendimento no local e o transporte além de um adequado programa de reabilitação. Porém, a prevenção é a única forma de evitar as mortes que ocorrem no local de acidentes.

Traumatismos são lesões provocadas por forças externas, que podem ser tanto um objeto chocando-se contra o corpo humano, ou o corpo humano chocando-se contra um objeto. Politraumatismo são lesões múltiplas de diversas naturezas que podem comprometer diversos órgãos e sistema.

A avaliação rápida e precisa de uma vítima de trauma são de suma importância para que medidas sejam aplicadas adequadamente ao suporte de vida. Desta maneira, o tempo e uma abordagem sistematizada são indispensáveis para que este processo ocorra. As etapas desta sistematização são divididas em:

• Preparação
• Triagem
• Exame primário (ABC da vida);
• Reanimação
• Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação
• Exame secundário (céfalo-caudal) e história
• Medidas auxiliares ao exame secundário
• Reavaliação e monitoração após reanimação
• Cuidados definitivos.

É necessário, que os exames primários e secundários, sejam feitos continuamente no decorrer do atendimento, haja vista, que uma vítima de trauma pode reverter seu quadro em muito pouco tempo.

Para um atendimento adequado á vítima de trauma, as atividades acima citadas, muitas vezes são realizadas simultaneamente, pois a vítima necessita de um cuidado rápido e eficaz, específico para a situação vivenciada. Para um paciente gravemente traumatizado, o limite entre a vida e a morte, pode ser definido nos primeiros momentos do atendimento.

Preparação:

Esta fase ocorre simultaneamente no âmbito pré-hospitalar como no intra-hospitalar. É o momento aonde as equipes irão se organizar e aperfeiçoar recursos para que o atendimento seja realizado com êxito.

Fase pré-hospitalar:

A estruturação do atendimento pré-hospitalar (APH), deve se dar de tal maneira que o intra-hospitalar deverá ser notificado durante o transporte da vítima, visando à provisão de todos os recursos humanos e materiais necessários ao atendimento. O APH prioriza a manutenção das vias aéreas, controle de hemorragias, imobilização e transporte seguro a um centro de referência ao trauma, preferencialmente.

É importante também que a equipe do APH, quando possível, colete o máximo de informações pertinentes à cena da ocorrência, como por exemplo, hora do trauma, cinemática e outros dados que se ache necessário.

Fase intra-hospitalar:

Com a provisão de recursos humanos e materiais antecedendo a chegada da vítima no âmbito intra-hospitalar, o atendimento tornar-se-á mais adequado. Para que esta situação ocorra, as instituições hospitalares devem ser dotadas de protocolos que permitam a convocação de mais profissionais quando necessário laboratório e radiologia que assegurem uma resposta rápida as solicitações, e que a própria instituição ofereça condições ideais para tal atendimento.

Triagem:

Nesta fase teremos a classificação das vítimas de acordo com gravidade e recursos disponíveis, baseados no ABC da vida. A triagem também se faz necessária para que a vítima seja transportada para uma instituição de referência adequada, situação esta que deverá ser avisada previamente pela equipe do APH.

Quando há situações onde exista um grande número de pessoas é importante que as vítimas com risco iminente de morte sejam removidas com prioridade ao intra-hospitalar.

Exame Primário:

Na avaliação de uma vítima de trauma são importante que sejam estabelecidas as prioridades, e para se faz necessária uma avaliação rápida e dinâmica, visando o tratamento mais adequado. Este processo é denominado avaliação primária, que visa identificar e corrigir as condições da vítima que ofereçam risco de morte. A seguinte sequência deve ser seguida nesta fase do atendimento:

A – Vias aéreas com proteção da coluna cervical

B – Respiração e ventilação

C – Circulação com controle da hemorragia

D – Incapacidade, estado neurológico.

E – Exposição, controle do ambiente.

No atendimento pediátrico ter-se-á a mesma sequência, porém, deve-se levar em consideração na criança à quantidade de sangue, líquidos, medicação, tamanho, mecanismo do trauma e o grau e a rapidez de perda de calor. A gestante e o idoso também são vítimas que possuem peculiaridades que a equipe multidisciplinar deve estar atenta.

A – Manutenção de vias aéreas com proteção da coluna cervical:

A avaliação das vias aéreas é a primeira ação do profissional que primeiramente presta atendimento à vítima, buscando se há qualquer natureza de obstrução seja por corpo estranho, sangue ou fraturas. Durante todas as manobras de abordagem das vias aéreas a estabilidade da coluna cervical deve ser mantida por estabilização manual por outro profissional ou o paciente deve estar com colar cervical, coxim lateral, tirante frontal e mentoniano fixos, evitando assim a movimentação excessiva da mesma.

Lembrar que se a vítima está conversando, pouco provavelmente as vias aéreas estejam obstruídas. É importante frisar que vítimas com escala de coma de Glasgow igual ou inferior a 8, com trauma cranioencefálico grave e com rebaixamento do nível de consciência devem ter  o estabelecimento definitivo das vias aéreas, procedimento este, realizado pelo profissional médico.

Finalizada a avaliação e abordagem das vias aéreas deve ser ofertado oxigênio a 12 litros por minutos de preferência com taxa maior que 85% de O². A máscara com reservatório é a melhor forma de ofertar O² com taxa próxima a 100% de O².

B – Respiração e ventilação:

A permeabilidade das vias aéreas não garante à vítima de trauma uma ventilação adequada, desta maneira, o profissional deve atentar para o funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma, e para que esta avaliação ocorra é necessário que haja a exposição do tórax da vítima. Após esta, o profissional decidirá a forma mais indicada de favorecimento de ventilação à vítima. Nesta etapa os seguintes parâmetros clínicos devem ser avaliados:

- Frequência ventilatória:

A frequência ventilatória é avaliada expondo o tórax da vítima e colocando a mão sobre o mesmo, assim o examinador pode além de observar os movimentos da caixa torácica pode também senti-los. Deve-se então contar o número de inspirações em um minuto.

Atendimento das Vias Aéreas com Base na Frequência Ventilatória Espontânea.

Frequência ventilatória (ventilações /min)   -     Atendimento

Lenta (<12)   -                   Ventilação assistida ou total com >85% de oxigênio

Normal (12-20)  -                       Observação, considerar oxigênio suplementar. 

Muita rápida (20-30)  -                          Administração > 85% de oxigênio

Anormalmente rápida (>30)  -                Ventilação assistida 

(Fonte: Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado – PHTLS – Tradução da 6a edição).

- Padrão respiratório:

O profissional deve pesquisar por sinais que podem indicar a presença de sofrimento respiratório como batimento de asa de nariz, tiragem supra clavicular, tiragem intercostal, respiração abdominal, assimetria dos movimentos da caixa torácica (tórax instável).

- Oximetria de pulso:

É no exame primário que o oxímetro de pulso deve ser colocado na vítima. Os oxímetros de pulso fornecem medidas pontuais de saturação da oxiemoglobina arterial (SaO²) e da frequência cardíaca. A SaO² é determinada pela medida da razão de absorção da luz vermelha e infravermelha que passa através dos leitos vasculares para determinar a saturação arterial e a frequência de pulso. A SaO² normal está entre 93% a 95% ao nível do mar. Quando a SaO² é menor que 90%, na maioria das vezes há comprometimento grave da oxigenação tecidual.

C – Circulação com controle da hemorragia:

- Avaliação da perfusão

A perda de grandes volumes de líquidos corporais, é considerada a principal causa de mortes em vítimas de trauma, devido este fato a hipotensão sempre deverá ser considerada até que se descartem todas as possibilidades de grandes hemorragias. Para se avaliar indiretamente o volume sanguíneo e débito cardíaco na abordagem primária utilizam-se os seguintes parâmetros:

a) Nível de consciência

A diminuição da pressão arterial média pode reduzir o fluxo sanguíneo cerebral interferindo no estado de consciência de uma vítima de trauma. Doentes em choque hipovolêmico em uma fase inicial podem se apresentar com agitação e em fases mais avançadas onde a perda volêmica é mais significativa a vítima pode estar torporosa.

b) Pele

A pele deve ser avaliada quanto à cor, temperatura e umidade. Quando em choque hipovolêmico, a vítima de trauma poderá apresentar alterações na coloração da pele, por isto é necessário que esta seja avaliada, pois palidez e diminuição da perfusão periférica podem ser indícios de grandes hemorragias.

c) Pulso

Para a avaliação do pulso, o profissional deve atentar para volume, frequência e regularidade e priorizar esta em pulso central de fácil acesso como o femoral ou carotídeo. Quando este apresentar irregularidades pode estar indicando sinais de hipovolemia.

A ausência de pulsos centrais pode estar indicando um déficit de corrente sanguínea, havendo assim, uma necessidade de intervenção rápida e imediata para a reanimação visando à restauração do débito cardíaco, evitando a morte da vítima.

d) Enchimento capilar

A forma correta de avaliar o enchimento capilar é realizada pressionando o leito ungueal da vítima. Isto remove o sangue do leito visível. O tempo, em segundos, para que o leito ungueal retorne a coloração inicial é considerado o tempo de enchimento capilar. Tempo de enchimento maior que 2 segundos indica má perfusão periférica.

Controle da hemorragia:

Hemorragias externas são identificadas e controladas no exame primário. Hemorragias evidentes podem ser controladas com compressão manual ou outros dispositivos como talas infláveis ou manguitos. O uso de torniquetes está indicado como último recurso no caso de sangramento externo grave que não responderam a pressão direta ou curativo compressivo.

D – Incapacidade (Avaliação Neurológica)

A avaliação neurológica deve ser realizada no exame primário, de forma rápida e sistematizada buscado verificar o nível de consciência imediato através da sigla AVDN, tamanho da pupila, reação desta à luz e escala de coma de Glasgow (se o profissional tem facilidade na execução, caso contrário, realizar a escala apenas no exame secundário).

Avaliação neurológica rápida no exame primário:

A      Alerta

V      Responde ao estímulo Verbal

D      Responde ao estímulo Doloroso

N      Não responde

E- Exposição/Controle do Ambiente

Para que a avaliação primária ocorra com dinamismo e eficiência, é necessário que haja a exposição da vítima despindo-a. Com o paciente despido o profissional deve realizar um exame da cabeça aos pés, sem esquecer-se de avaliar o dorso. Na presença de fratura dos membros deve ser realizado o alinhamento dos mesmos e a utilização de imobilização provisória.

Lembrar-se de também manter a imobilização da coluna cervical. O doente imobilizado de forma adequada facilita na mobilização para a realização de exames complementares como radiografia, tomografia e transporte.

Faz-se necessário ressaltar que após ter sido realizado a exposição da vítima com posterior exame completo, esta deve ser protegida com cobertores ou mantas térmicas a fim de resguardar sua privacidade e evitar hipotermia.

Reanimação:

O processo de reanimação se dá pela ação da avaliação primária, seguindo todas as etapas do ABC da vida.

Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação:

1. Monitoração eletrocardiográfica

O processo de monitoração eletrocardiográfica se faz necessário em todas as vítimas de trauma, pois esta pode detectar presença de arritmias, fibrilação atrial, extrassístoles ventriculares e alterações no segmento ST, podendo assim evidenciar um trauma cardíaco precocemente.

2. Sondas urinárias e gástricas

Os procedimentos de sondagem tanto gástrica como urinária compõe a fase de reanimação, visto que há a possibilidade de esvaziamento de conteúdo gástrico e coleta de urina para exames de rotina.

3. Sondas urinárias

A realização da sondagem vesical em uma vítima de trauma permite a avaliação do débito urinário refletindo na perfusão renal. Quando há a evidencia de um trauma no meato uretral a sondagem vesical está contra indicada, desta maneira este procedimento não deve ser realizado sem antes uma avaliação deste.

4. Sondas gástricas

O procedimento de sondagem gástrica viabiliza a redução do conteúdo gástrico assim como a distensão gástrica, eventos estes que podem contribuir para a bronco aspiração. É necessário frisar que a sondagem gástrica não extingue o risco de aspiração e sim minimiza o risco. Quando há a suspeita de traumatismo de base de crânio (otorragia, perda de líquor por narinas e ouvidos, equimose periorbitária (sinal de guaxinim) e equimose na região mastoidea (sinal de Battle)) a sondagem gástrica via narina está contra indicada, e a via de melhor escolha seria a oral.

5. Monitorização

Para que a avaliação da reanimação seja fidedigna, a forma mais segura de fazê-la é por meio da monitorização de todos os parâmetros vitais da vítima (frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial, temperatura, saturação de oxigênio), inclui-se também avaliação do débito urinário e gasometria arterial. Ressalva-se que esta deve ser realizada com determinada periodicidade, assim que se encerre o exame primário.

O processo respiratório será avaliado com os parâmetros da frequência ventilatória e a gasometria arterial, dados estes permitem posicionamento da sonda traqueal, insuficiência respiratória, entre outras complicações.

A saturação de oxigênio aferida pela oximetria de pulso auxilia na monitorização dos padrões ventilatórios da vítima, porém não oferece valores com exatidão, este se dará apenas com a gasometria arterial.

E não menos importante que os parâmetros acima citados, a pressão arterial também deve ser aferida com frequência previamente determinada, pois esta pode indicar um estado de choque da vítima.

6. Radiografias e procedimentos diagnósticos

Os métodos diagnósticos por imagem, assim como os procedimentos auxiliares para diagnóstico devem ser utilizados com extrema cautela visando o não retardamento das ações de reanimação.

Considerar a necessidade de transferência da vitima.

A transferência da vítima de trauma deve ser considerada apenas quando houver a estabilização desta após a fase do exame primário e reanimação, decisão esta que deverá ser tomada pelo médico que assiste a vítima.

Exame Secundário:

O exame secundário ou avaliação secundária deve ser iniciado imediatamente após a conclusão do exame primário. Esta se dá por um exame céfalo-caudal minucioso e periódico. Exames complementares como radiografias, estudos laboratoriais são realizados nesta fase.

A cinemática do trauma, história pregressa e outros dados que se ache inerente ao atendimento devem ser colhidos da melhor forma possível, visto que esta viabiliza um melhor esclarecimento do estado da vítima e das possíveis lesões a que esta foi exposta.

Medidas auxiliares ao exame secundário

O diagnóstico por imagem especializado é um aliado importante para um diagnóstico mais preciso da vítima de trauma. Este inclui: tomografia computadorizada, urografia excretora, arteriografia, ultrassonografia entre outros exames diagnósticos. É importante lembrar que os exames citados acima devem ser realizados com a vítima hemodinamicamente estável.

Reavaliação

A reavaliação da vítima de trauma deve ser constante e dinâmica, pois intercorrências podem surgir mesmo depois da vítima estabilizada, visto que esta pode ser portadora de patologias pré-existentes que podem evidenciar-se tardiamente.

Tratamento definitivo

A realização de uma triagem adequada viabiliza a provisão de um tratamento definitivo para a vítima de trauma.

PROCEDIMENTOS GERAIS NO LOCAL DO ATENDIMENTO

1. Adotar as precauções universais no contato com a vítima (EPI apropriado);
2. Utilizar EPI e EPR específicos de acordo com o tipo de atendimento de bombeiro que exijam ações de salvamento;
3. Avaliar e assegurar a cena de emergência, precavendo-se, isolando ou eliminando riscos para si e para a vítima;
4. Avaliar a Cinemática do Trauma e prever possíveis lesões nas vítimas de trauma;
5. Prestar informações imediatas sobre a situação encontrada e solicitar o apoio necessário para a solução da ocorrência;

CONTATO COM A VÍTIMA

Se a vítima estiver consciente o socorrista deve:

1. Apresentar-se, dizendo seu nome e que esta para ajudar a socorrer;
2. Indagar se pode ajudá-la (obtenha o consentimento).
3. Questionar sobre o ocorrido;
4. Questionar a sua queixa principal;
5. Informar que vai examiná-la e a importância de fazê-lo.

Ao avaliar a vítima observe
 
1. Sequência sistemática de avaliação da vítima (Análise Primária e Secundária);
2. Sinais e sintomas específicos de emergência médica ou de trauma apresentados pela vítima;
3. Indícios de lesão na coluna vertebral, sempre que a vítima sofrer um trauma, ou ainda quando for encontrada inconsciente;
4. Conduta e/ou comportamento da vítima, atentando para qualquer alteração em suas condições em quaisquer das etapas de avaliação.

Papel do enfermeiro no atendimento ao politraumatizado:

•            Estabelecer uma via aérea estável e desobstruída.
•          Ao abordar as vias aéreas, o enfermeiro deverá utilizar as manobras de levantamento da mandíbula (Jaw Trust), retirada de corpos estranhos (Heilimch), inserção de uma cânula orotraqueal (Guedel) e suplementação de oxigênio via ambu.
•          Colocação da cânula de Guedel: deve ser medida externamente colocando-a paralela à face; o tamanho ideal corresponde à distância entre o lóbulo da orelha e a boca, deve ser colocada com a concavidade voltada para cima e com um movimento circular de 180ºdeve ser introduzida. Em crianças menores de 03 anos a cânula deve ser introduzida com a concavidade voltada para baixo para não causar lesões no palato.
•          Atenção à coluna cervical deve ser dada, utilização de colar cervical e a ausência de movimentos excessivos com o pescoço.
•          A manutenção da ventilação e a perfusão adequada constituem as prioridades seguintes, é necessário, preparar os materiais necessários – cânulas, fio guia, laringoscópio e outros para a entubação endotraqueal pelo médico.
•          Nos casos onde o traumatismo facial impede a entubação orotraqueal, a cricotireoidotomia pode ser efetuada.
•          Manutenção da circulação, reversão da hipovolemia para estabilizar as funções hemodinâmicas.
•          Promover punção venosa (veia mediana do cotovelo, veia jugulares externas ou veias femorais) com cateter periférico de grosso calibre (nº 14 ou 16);
•          Controlar sangramento por compressão da ferida;
•          Realizar monitorização cardíaca e dos sinais vitais; se necessário, inserir sonda vesical de demora para balanço hídrico.
•          Exame neurológico deve ser preciso e enfocar o estado de alerta da vítima, as repostas a estimulações verbais e as respostas a estimulações dolorosas (escala de coma de Glasgow).

Bibliografia:

• ATLS – Manual do curso para alunos – Tradução da 7ª Edição.
• PHTLS – Atendimento Pré-hospitalar ao traumatizado – Tradução da 6ª Edição.
• Google.

Bom gente...espero que tenham gostado desta matéria, pois fiz com muito carinho e dedicação. Espero ter ajudado!

Um grande beijo e até a próxima!