Consultoria de Enfermagem Mendes & Hernandez: Traumatismo Craniano

O traumatismo craniano-cerebral ou traumatismo cranioencefálico (TCE) constituí uma das causas de óbitos e sequelas em pacientes politraumatizados. Os acidentes automobilísticos são responsáveis por metade dos casos deste problema, associado ao consumo de bebidas alcoólicas, à imprudência do motorista e ao excesso de velocidade. Outras causas de traumatismo cranioencefálico são quedas (21%), particularmente em crianças e idosos, assaltos e agressões (12%) e causas relacionadas a desportos. (10%).

É a maior causa de morte e incapacidade em adultos jovens, gerando enormes prejuízos socioeconômicos. Infelizmente a estatística brasileira é falha, porém dados americanos estimam uma incidência de aproximadamente 1,6 milhões de casos de TCE por ano, resultando em 52.000 mortes e entre 70 e 90.000 pacientes sequelados.

Estima-se que, no Brasil, a taxa de mortalidade por TCE seja no mínimo de 26,2 e no máximo de 39,3/100.000 habitantes, representando mais de 100.000 vítimas fatais por ano.

Qualidade de atendimento = prevenção de lesões secundárias = melhor prognóstico;

5% das vítimas morrem no local do atendimento.

Um dos principais conceitos atuais sobre o TCE é que o dano neurológico não ocorre apenas no momento do impacto, mas progride ao longo de dias e horas (lesão secundária). O conhecimento dessa fisiopatologia foi responsável pela acentuada redução da morbimortalidade desses pacientes ao longo desses 30 anos, a despeito da elevada incidência desta forma de trauma. Esse conhecimento possibilitou ainda o estabelecimento de protocolos sistematizados de atendimento e tratamento, que devem ser conhecidos de todos os médicos, mesmo os nãos especialistas.

Relembrando a anatomia:

Após o impacto, o traumatismo crânio - encefálico pode ser classificado em três categorias: leve, moderado e grave. No grau leve o paciente pode apresentar-se consciente, sem quaisquer sinais ou sintomas, ou confuso e levemente sonolento, porém despertando após estímulos apropriados. Nos casos graves a vítima do traumatismo apresenta-se em coma, sem abertura ocular. Os casos intermediários são classificados como moderados.

Lesões primárias:

Pelo impacto (gravidade da lesão), dois mecanismos:

1 - Traumatismo direto

Sangramentos de couro cabeludo;
Fraturas fechadas ou abertas ou afundamentos;
Hematoma epidural;
Contusões;
Lacerações cerebrais.

2 - Ações de forças inerciais (Cisalhamento de neurônios e vasos)

Hematoma subdural;
Hemorragia sub aracnóide;
Concussão;
Lesão axonal difusa;
Ruptura da dura-máter.

Tipos específicos de traumatismo craniano

As lesões cerebrais são divididas em:

· Fratura de crânio;

· Lesão cerebral difusa;

· Lesão focal;

· Lesão penetrante;

· Lesões de couro cabeludo.

1 - Fratura de Crânio

A identificação é muito importante - possibilidade da presença ou desenvolvimento de hemorragia intracraniana;

Paciente deve ficar em observação.

Tipos:

Fratura linear sem afundamento;
Afundamento craniano;
Fratura de crânio aberta;
Fratura de base do crânio.

1.1 - Fratura linear sem afundamento

Não requer tratamento específico;
Observação se houver suspeita de lesão cerebral;
Fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas - possibilidade de hematoma epidural.

1.2 - Afundamento craniano

Pode não ser emergência cirúrgica, dependendo da lesão cerebral.
Risco de sequelas graves e crises convulsivas de difícil controle.
Geralmente o tratamento é cirúrgico, com retirada e elevação do fragmento ósseo.

1.3 - Fratura de crânio aberta

Comunicação direta entre o escalpe lacerado e a substância cerebral;
Condição diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda de LCR (líquido cefalorraquidiano);
Tratamento cirúrgico.

1.4 - Fratura de base de crânio

Otoliquorréia;
Rinoliquorréia;
Equimose na região mastoidea (sinal de Battle);
Sangue na membrana timpânica (hemotímpano);
Equimose periorbitária (olhos de guaxinim).

2 - Lesão Cerebral Difusa

Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração).

2.1 - Concussão

Distúrbio que não se associa a lesão anatomopatológica;
Perda rápida das funções neurológicas, com possível confusão ou amnésia temporária;
Perda temporária ou prolongada de consciência;
O paciente pode apresentar cefaleia, náusea e vômitos, mas sem sinais de localização, devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia.

2.2 - Lesão Axonal Difusa

Coma prolongado;
Lesão de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral;
Mortalidade de 33%;
Em casos mais graves, de 50%, geralmente por aumento da PIC ( Pressão Intra Craniana) secundária ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petéquias) em substancia branca;
Pacientes em coma – diagnóstico com posturas de descerebração ou decorticação.

3 - Lesão Focal

As lesões focais consistem em:

Contusões;
Hemorragias;
Hematomas.

Normalmente exigem tratamento cirúrgico.

3.1 - Contusão

Única ou múltipla;
Geralmente associada a uma concussão;
Caracteriza-se por longo período de coma e confusão mental;
Pode ocorrer na área de impacto ou em áreas remotas (contragolpe);
Lobos frontais e temporais são os locais mais comuns desse tipo de lesão.

3.2 - Hemorragia Intracraniana

Classifica-se em meníngea e cerebral. Devido a grande variação de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clínico também é variável.

1- Hemorragia meníngea

Subdivide-se conforme sua localização:

• Hematoma epidural;

• Hematoma subdural;

• Hemorragia subaracnóide.

1.1 - Hematoma epidural

Coleção de sangue entre a dura e o crânio;
Lesão de uma artéria dural - artéria meníngea média;
Geralmente o tecido cerebral não é lesado;
Evolução é rapidamente fatal;
Lesão associada a fraturas lineares temporais ou parietais.
Sinais e sintomas:

• Perda de consciência seguida de um período de lucidez;

• Perda progressiva da consciência;

• Hemiparesia e Anisocoria;

Se não tratado rapidamente pode evoluir para uma lesão secundária devida o aumento da PIC.

1.2 - Hematoma subdural

Mais comum que os hematomas epidurais,
Ocorre por rotura de veias entre córtex e dura;
A fratura de crânio está ou não presente;
Prognóstico melhora quanto mais precoce a intervenção cirúrgica.
A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro de poucas horas ou dias:
Cefaleia;
Irritabilidade;
Vômitos;
alteração do nível de consciência;
Anisocoria;
alterações sensitivas e motoras.

1.3 - Hemorragia Sub aracnóide

Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea – sangue no LCR (Líquido Céfalo Raquidiano);
Paciente queixa-se de cefaleia e/ou fotofobia;
tratamento clínico.

2 - Hemorragia Intracerebral

A perda sanguínea ocorre no próprio tecido cerebral.

4 - Lesões Penetrantes

Penetração de corpo estranho intracraniano;
Não deve ser removido no local - só deve ser retirado em centro cirúrgico;
Fixá-lo se for o caso, para que ele não produza lesões secundárias no transporte.

- Ferimento por arma de fogo

Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil, maior a probabilidade de lesões graves e até letais.
Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado.
- Ferimento de Couro Cabeludo
Apesar da aparência dramática, o escalpe geralmente causa poucas complicações.
A localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida.

Perda sanguínea:

O sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser extenso e, especialmente em crianças, levar ao choque hipovolêmico; em adultos, sempre procurar outra causa para o choque.
Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão; a grande maioria dos sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo.

Condutas

Inspeção da lesão:

Avaliar a lesão para detectar fratura de crânio, presença de material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor.
Avaliar a gravidade: Anamnese + Exame físico.
Trauma grave (TC e UTI são obrigatórios)
Sinais neurológicos focais;
Fraturas com afundamento de crânio;
Fraturas aberta;
Lesões penetrantes;
Glasgow < 10 sem causa definida;
Convulsões;
Uso de drogas;
Alterações da perfusão cerebral;
Fatores metabólicos.

Abordagem clínica

Exame da cabeça;
Deformidade, edema e dor á palpação cervical a manter imobilização cervical;
Lacerações e depressões em couro cabeludo à investigação de ferimento penetrante, corpo estranho, afundamento e lesões durais;
Fraturas de base do crânio;
Hemotímpano à fratura de temporal;
Fontanela abaulada à HIC;
Padrão respiratório;
Exame neurológico:

Escala de Coma de Glasgow

Avaliação Pupilar

Tratamento de emergência

Transporte imediato com aporte de oxigênio (a hipóxia agrava o edema cerebral);
Cabeça elevada em 30°, o que facilita o retorno venoso, atenuando o edema;
Havendo ferimento, enfaixar a cabeça, porém sem exercer pressão no curativo, pois em caso de fratura de crânio, a compressão pode lesar o cérebro com fragmentos ósseos, agravando o quadro;
Evitar lesões secundárias, através da otimização da oferta e da diminuição do consumo cerebral de oxigênio;
Manter vias aéreas pérvias;
Manter normovolemia;
Reposição deve ser feita preferencialmente com cristalóides;
Evitar utilização de soro glicosado;
Passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico;
Sedação;
Monitorização da pressão intracraniana (PIC), nos pacientes com traumas graves.

Prevenção

- Esportes e brincadeiras

Capacetes para ciclismo, skate, patins e hipismo;
Superfícies lisas e brinquedos com peso reduzido nos locais de recreação;
- Quedas
Colocação de redes e grades nas janelas;
Não utilizar andadores;
Evitar lajes ou vãos livres altos;
Usar portões próximos às escadas.
- Veículos Automotores
Capacetes para motociclista e acompanhantes;
Cinto de segurança em automóveis e próprios para criança no banco traseiro;
Airbag como equipamento obrigatório;
Prevenção e combate ao uso de álcool e outras drogas.

Assistência de enfermagem

Nas primeiras 48 horas pós TCE a equipe de enfermagem deve estar atenta ao escore de Glasgow, ao padrão respiratório e aos níveis da PIC (normal menor 10 mmhg) já que uma elevação da PIC a maior de 20 mmhg em um paciente em repouso, por mais do que alguns minutos, está associada a um aumento significativo da mortalidade; essa atenção da enfermagem permite intervir rapidamente, evitando complicações.

A nutrição enteral deve ser iniciada após 48 horas de admissão na UTI, deve-se estar atento à presença de ruído hidroaéreo (RHA) e distensão abdominal. Nos pacientes que apresentarem fraturas de base de crânio, a sondagem nasogástrica ou enteral deve ser feita por via oral e não via nasal, pois podem provocar infecções do tipo meningite e lesões secundárias, para as aspirações deve ser usado o mesmo critério, não realizar aspirações nasais nestes pacientes. Deve-se estar atento à prescrição de soluções, visto que, infusão de soluções contendo dextrose, especialmente dextrose a 5% e água, é contra indicada no tratamento agudo do paciente com TCE, pois favorece o aparecimento de edema cerebral.

Podemos elencar os seguintes diagnósticos de enfermagem para pacientes com comprometimento neurológico e especificamente, para o paciente vítima traumatismo crânio encefálico, são eles: capacidade adaptativa intracraniana diminuída; risco de perfusão tissular ineficaz cerebral; padrão respiratório ineficaz; risco de infecção, risco de aspiração, risco de integridade da pele prejudicada; hipertermia; risco de constipação; nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais e dor aguda.

Protocolo de avaliação neurológica e os cuidados de enfermagem:

Manter vias aéreas pérvias: quando necessária aspiração ora traqueal para manter boa oxigenação, manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central, para quantificação da volemia. Realizar balanço hídrico de 6 em 6 horas, imobilização da coluna até descartar trauma raquimedular (colar cervical, prancha rígida e mobilização em bloco), manutenção de pressão arterial média de 90 mmhg, passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica. Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio (confirmado ou suspeita), é contraindicada a passagem nasogástrica, devendo ser feita oro gástrica, sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico, controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas.

Se necessidade de bomba de insulina, glicemia capilar de 1/1 hora, manter crânio alinhado e decúbito elevado a 30 º, controle da temperatura (manter normotérmico). Se necessário: utilizar antitérmicos ou hipotermia, atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama. proteger os olhos entreabertos aplicando creme protetor ocular (Epitezan®) na pálpebra inferior a cada oito horas, cuidados com a pele evitando úlceras por pressão, profilaxia de trombose venosa profunda.